瑞典中华医学会
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糖尿病的诊断和治疗
顾 丰  吴海娅

    糖是人体内一种重要的营养物质。在正常情况下,人体的胰腺可以分泌一种降血糖的激素,即胰岛素。这种激素可以促进血糖的吸收,转化和利用,将血糖以肝糖原和肌糖原的形式储存备用。如果人体不能将血糖有效地吸收,转化,储存和利用,血液中的糖浓度过高,造成糖从尿液中大量丢失,这种病就是糖尿病。在三千五百多年前,糖尿病就已经有史料记载,英文”Diabetes” 来源于古希腊,字义是“有甜味的尿”。
    糖尿病(Diabetes) 不是一种单一性疾病,而是一组由以高血糖为主要临床特征的全身性疾病,主要有以下几种:

一,2型糖尿病
    这是最常见的糖尿病类型,占所有糖尿病的90%左右,多发生于成年人。在最近二十年间,中国人2型糖尿病的发病率处于逐年上升趋势。最近统计的数据表明,在中国人群中,2型糖尿病的发病率大约有10%,男性的发病率(约11%)略高于女性(约9%),而且,60%的糖尿病患者伴有慢性并发症。2型糖尿病是一种复杂性疾病,由多种遗传基因和环境因素相互作用而引起。主要的病因是人体内周围组织主要包括肝脏,骨骼肌和脂肪等,对胰岛素的敏感性降低,对血糖的吸收,转化和利用发生了抵抗,所以,2型糖尿病又称为胰岛素抵抗性糖尿病或者非胰岛素依赖性糖尿病。 
二,1型糖尿病
    1型糖尿病多发生于青少年,主要病因是人体内由于免疫系统发育不良或免疫应激,造成胰腺产生胰岛素的β细胞已经彻底损坏,从而失去了产生胰岛素的功能,不能有效地分泌胰岛素,所以,1型糖尿病又称为胰岛素依赖性糖尿病。1型糖尿病病人是依赖胰岛素治疗的,也就是说从发病开始病人就需要使用胰岛素治疗,并且终身使用。
三,青少年的成年发病型糖尿病        
    1型和2型糖尿病都属于复杂性疾病,即由多种致病基因和环境因素的相互作用而造成。而青少年的成年发病型糖尿病不同于上叙的两种糖尿病,它是一组高度异质性的单基因遗传病。主要的临床特点为:
1,有明显的家族遗传史,三代或三代以上代代相传;2,发病早,一般发病年龄低于25岁,这一特点与1型糖尿病相似; 3,没有胰岛素依赖,这一特点与2型糖尿病相似;4,瘦体型,肥胖体型不是青少年的成年发病型糖尿病家系成员共有的特征,但是,家系成员中肥胖的糖尿病患者也不能完全排除在外。
四,妊娠糖尿病
    妊娠糖尿病是指怀孕前未患糖尿病,而在怀孕时才出现高血糖的现象。妊娠糖尿病系高危妊娠,它严重危害母儿的健康。妊娠糖尿病患者首先必须向营养师作营养咨询,采用正确的饮食方式,并做适量的运动。少数患者经过上述方法仍无法将血糖控制好,则需要注射胰岛素,以预防巨婴症和保障顺利的生产。
五,继发性糖尿病
    继发性糖尿病是指由于已知的原发病所致的慢性高血糖状态,糖尿病是这些原发疾病的一种并发症。一般而言,在原发病得到根治后,继发性糖尿病可以痊愈。常见的继发性糖尿病有:
    胰腺疾病与继发性糖尿病 
    胰腺除了分泌胰液参与消化蛋白质、脂肪外,也是分泌胰岛素的重要器官。胰腺的严重病变,譬如胰腺癌可以造成胰岛素生成和分泌障碍,引发糖尿病。 
    药物与继发性糖尿病 
  某些药物可以引起糖耐量受损甚至糖尿病,常见的药物有利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药以及某些降压药等。但是,药物引发的高血糖发生率较低,除了药物因素外,患者本人的内因也起着一定作用。 
   内分泌疾病与继发性糖尿病 
  皮质醇增多症是由于肾上腺增生或肿瘤分泌过多的皮质醇所引起的综合征,表现为向心性肥胖、高血压、糖尿病等。 醛固酮增多症是由于肾上腺分泌过多的醛固酮,造成高血压、低血钾,低血钾可以损害胰岛的分泌功能,从而发生高血糖。嗜铬细胞瘤是由于肾上腺髓质或交感神经嗜铬细胞发生的肿瘤分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素,导致高血压和高血糖。甲亢也可以伴有高血糖。生长激素瘤是由于生长激素分泌过多引起的一种综合征,在儿童发病可以表现为巨人症,在成人发病则表现为肢端肥大症。这种病人有时出现高血糖。

糖尿病的早期症状
    糖尿病的早期症状可以概括为“三多一少”,即吃得多,尿得多,喝得多和体重减少。
    吃得多是由于一方面糖从尿中大量丢失,人体处于半饥饿的状态,另一方面高血糖刺激胰岛素分泌增加,使得病人食欲增加,吃得比正常人多。尿得多是由于尿液浓度高,肾脏产生尿液增多,使得病人排尿量和次数都增加。喝得多是由于人体水分丢失过多,刺激口渴神经中枢,出现烦渴多饮。这三多成正比关系,造成恶性循环,使病情不断发展。由于病人体内血糖的吸收,转化和利用出现问题,为了补充人体需要的能量和热量,只好增加脂肪和蛋白质的分解,长期以往,造成体重减少。值得说明的是2型糖尿病与肥胖症有密切的关系,很多2型糖尿病病人伴有肥胖现象。此外,病人会出现眼睛疲劳,视力下降,血压高,尿液发白,手脚麻痹和发抖等症状。发觉糖尿病的早期症状后,应及时到医院就诊。早期发现,早期诊断和早期治疗可以有效地控制糖尿病病情的发展,防止糖尿病并发症的发生。

糖尿病的诊断
    目前,糖尿病的诊断标准是由世界卫生组织制定的,主要是通过检测血糖浓度来评判疾病的情况。如果有典型的糖尿病的早期症状,空腹(8小时)血糖大于6.1 mmol/L或者餐后2小时血糖高达11.1 mmol/L以上,达到这两条标准中的其中一项时,就可诊断为糖尿病。所谓“餐后”,是指在标准餐后。进餐的多少会影响血糖的高低,诊断所需摄取的标准餐量以2两馒头为宜。糖尿病早期的患者往往无明显不适。然而,即使没有出现典型的糖尿病的早期症状,当空腹血糖大于6.1 mmol/L或者餐后2小时血糖高达11.1 mmol/L以上,改日再重复检测一次,仍然达到这两条标准中的其中一项时,也可诊断为糖尿病。
    当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准,诊断摸棱两可的情况下,可以到医院采用口服葡萄糖耐量(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT)试验,进一步检测血糖水平,这是一项确诊糖尿病的检验措施。即让患者在空腹情况下口服75克葡萄糖,于2小时后抽血检测血糖水平。
    如果空腹血糖在6.2至7.0 mmol/L之间,未达到糖尿病的诊断标准,称为空腹葡萄糖受损(Impaired Fasting Glucose, IFG) 。如果采用口服葡萄糖耐量(OGTT)试验,2小时后血糖水平超过正常的7.8 mmol/L,但未达到11.1 mmol/L的糖尿病诊断标准,这些患者称为葡萄糖耐量异常(Impaired Glucose Tolerance, IGT)。空腹葡萄糖受损(IFG)和葡萄糖耐量异常(IGT)可以说是一种正常人向糖尿病的过度状态,医学上统称糖调节异常,这部分人群虽然现在还不是糖尿病, 但将来发生2型糖尿病的危险性非常高,可以说是糖尿病的潜伏期,必须加以关注。
    此外,血液中糖化血红蛋白(HbA1C) 大于6.5%也可以作为诊断糖尿病的辅助指标。糖化血红蛋白反映了体内3个月血糖的平均水平。

糖尿病并发症
     糖尿病发生发展的临床进程表现为肥胖和糖调节异常→糖尿病→慢性并发症→致死、致残。高血糖本身并不可怕,可怕的是长期高血糖引发的并发症。糖尿病并发症分两大类:急性和慢性。急性并发症是指酮症酸中毒和非酮症高渗综合症,主要症状为高血糖诱发的昏迷,如不及时救治,可导致死亡。慢性并发症则可遍及全身组织器官(心、脑、血管、肾、眼、神经),与遗传易感性有关,可单独或组合出现,若不早期发现和及时治疗则可致残,如失明、截肢,甚至致死。严格控制血糖可防止和逆转早期糖尿病慢性并发症的发生,而尽早的治疗措施可显著降低由糖尿病慢性并发症所导致的致死和致残率。

糖尿病的治疗
    目前,糖尿病尚不能根治。然而,在确诊糖尿病后,无需紧张,通过医生的指导和自己的努力,血糖还是容易被控制的。由于糖尿病患者往往没有明显的临床症状,在得知自己的血糖较高后,应及时去医院做一个全面的体检,以了解自身代谢紊乱的程度和糖尿病并发症发生的情况。有了这些信息,医生才可以准确地为患者制定个性化的治疗方案,以便使其血糖维持在适当水平,治疗并延缓其糖尿病并发症的发生发展。
    病情较轻的新诊断的糖尿病患者,一般以非药物治疗为主,即将不良的生活习惯调整到健康的模式,简单的说,就是“管住嘴,迈开腿”。所谓“管住嘴”是指饮食治疗。根据医生的指导,合理控制进食总热卡,以达到或维持理想体重为宜。多饮水、限制饮酒、不抽烟、平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物,坚持少食多餐、定时定量进餐。在外出就餐时,注意节食,避免暴饮暴食。
    “迈开腿”是指运动治疗。运动可以增强心、肺功能,降低血糖、血脂和血糖,并改善胰岛素敏感性。在身体状况良好的情况下(无急性感染、心率失常、脑血栓等),每周坚持3次以上的适度运动,如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。老年人应选择轻度的运动,如太极拳、保健操、慢走等。运动中要注意自己的活动量,不要过于劳累和兴奋。由于糖尿病病人长期处于高血糖状态,导致细菌容易繁殖。因此,病人在进行运动时要防止外伤,在日常生活中应注意卫生和预防感染。
    在饮食和运动治疗后,血糖控制仍不理想的患者,根据个体的情况,结合饮食和运动治疗,同时选择口服降糖药物治疗。口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖,应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖,减少发生糖尿病急性并发症的危险性,待血糖得到控制后,可根据病情重新制定治疗方案。在调整药物的治疗期间,应随身携带糕点、糖果、甚至葡萄糖粉,以便在出现低血糖时及时自救。
    若已发生糖尿病并发症,症状如视物模糊、泡沫尿、手足发麻等,应及时去眼科、肾脏科、神经科等进行专科的联合治疗。当然,提高对糖尿病的警惕,保持健康的生活模式,做好糖尿病的基础治疗,将血糖控制在良好的状态,才是预防并发症的关键。
    最后,值得一提的是糖尿病患者的自我血糖检测。糖尿病的自我血糖监测是糖尿病治疗费用中最低的一个组分,但却是糖尿病管理中的重要组成部分。监测血糖可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果,并指导对治疗方案的调整。有临床试验表明,在进行自我血糖监测组所有患者的健康状况要好于未进行自我血糖监测组。血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行,但血糖的检查是最理想的。监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件。血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少。血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制。

    虽然糖尿病目前不能根治,但糖尿病并不可怕,通过合理治疗可以使血糖长期稳定,接近正常,糖尿病患者仍可以向正常人一样的愉快地生活!

图为卡罗琳斯卡大学医院糖尿病研究中心,该中心以已故著名教授Rolf Luft命名。(摄影 亦丰)
瑞典中华医学会第七次科普讲座